Comprendre le remboursement des soins par une mutuelle est essentiel pour choisir la meilleure couverture possible et bénéficier d’une prise en charge optimale. Les remboursements de la Sécurité sociale sont souvent insuffisants pour couvrir l’intégralité des frais engagés lors d’un acte médical, d’où l’importance de souscrire à une complémentaire santé. Nous allons aujourd’hui vous expliquer comment fonctionne le remboursement des soins par une mutuelle.
Les différents
niveaux de prise en charge
Le remboursement des soins par une mutuelle santé s’effectue selon plusieurs niveaux de prise en charge. Ces niveaux dépendent généralement du type d’acte médical réalisé, du professionnel de santé consulté et du contrat souscrit auprès de la mutuelle.
On distingue principalement :
- Le remboursement en pourcentage : il correspond à un pourcentage du tarif de base fixé par la Sécurité sociale (exemple : 100 %, 200 %…). Plus le taux de remboursement est élevé, plus la prise en charge sera complète.
- Le remboursement en forfait : il s’agit d’un montant fixe attribué pour certains soins spécifiques (exemple : lunettes, appareil auditif…).
- Le plafond annuel de remboursement : il désigne le montant maximal que la mutuelle est prête à rembourser sur une période d’un an pour certains postes de soins (exemple : dentaire, optique…).
L’articulation
entre la Sécurité sociale
et la mutuelle
Le remboursement des soins par une mutuelle santé vient compléter celui de la Sécurité sociale. En effet, l’Assurance maladie ne prend en charge qu’une partie des frais engagés lors de consultations médicales, examens ou traitements médicamenteux, selon une base de remboursement définie.
La base
de remboursement
de la Sécurité sociale
La base de remboursement est déterminée par la Sécurité sociale pour chaque acte médical et correspond au tarif de convention fixé avec les professionnels de santé.
Les taux de remboursement appliqués par la Sécurité sociale varient selon la nature des soins :
- Consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste : 70 % de la base de remboursement.
- Actes techniques médicaux (radiologie, analyses…) : 60 % de la base de remboursement.
- Médicaments : entre 15 % et 100 % de la base de remboursement selon le niveau de service médical rendu (SMR).
- Hospitalisation : 80 % de la base de remboursement (100 % en cas de maladie longue durée ou maternité).
Sur cette base, la Sécurité sociale rembourse une partie des dépenses engagées, après déduction de la participation forfaitaire et des franchises médicales le cas échéant.
La prise en charge
par la mutuelle
La mutuelle intervient ensuite pour rembourser tout ou partie des frais restants à la charge de l’assuré, selon le niveau de garantie souscrit et les conditions prévues au contrat. Cette prise en charge peut être exprimée en pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale (par exemple 100 %) ou bien en montant forfaitaire pour certains types de prestations (lunettes, appareil dentaire…). Ainsi, plus le taux de remboursement de la mutuelle est élevé et plus les restes à charge seront faibles pour l’assuré.
Les démarches
pour se faire rembourser par sa mutuelle
Pour bénéficier du remboursement des soins par une mutuelle santé, il convient de suivre certaines étapes :
- Remplir correctement la feuille de soins : lors d’une consultation chez un médecin, d’un examen médical ou de l’achat de médicaments, il vous sera souvent remis une feuille de soins sur laquelle doivent figurer vos données personnelles et celles du professionnel de santé consulté.
- Transmettre la feuille de soins à la Sécurité sociale : il est nécessaire d’envoyer rapidement cette feuille à votre caisse primaire d’Assurance maladie afin de bénéficier du remboursement des frais engagés. Vous pouvez également opter pour la télétransmission automatique via la carte Vitale.
- Fournir les informations nécessaires à sa mutuelle : si vous n’avez pas choisi la télétransmission, il faudra transmettre une copie de la feuille de soins et du décompte de remboursement de la Sécurité sociale à votre mutuelle pour obtenir le remboursement complémentaire.
Dans la plupart des cas, grâce à la télétransmission, ces démarches sont simplifiées et les remboursements interviennent rapidement sur le compte bancaire de l’assuré.
Comment
optimiser son remboursement santé ?
Pour profiter au mieux du remboursement des soins par une mutuelle santé, voici quelques conseils :
- Choisir une mutuelle adaptée : selon vos besoins en matière de santé (soins courants, optiques, dentaires…), sélectionnez une complémentaire santé qui propose un niveau de garanties correspondant à vos attentes et vos dépenses prévisionnelles.
- Comparer les offres : avant de souscrire à une mutuelle, prenez le temps de comparer les différentes propositions du marché afin de trouver celle qui offre le meilleur rapport qualité-prix en fonction de vos exigences.
- Vérifier les conditions de prise en charge : certains contrats de mutuelles peuvent imposer des restrictions ou des limitations en matière de remboursement, comme par exemple un délai d’attente pour certaines prestations ou un plafond annuel pour certains postes de soins. Assurez-vous de bien étudier votre contrat pour éviter les mauvaises surprises.
- Opter pour le parcours de soins coordonnés : pour bénéficier d’un meilleur remboursement de la part de la Sécurité sociale et diminuer ainsi vos restes à charge, n’hésitez pas à suivre les recommandations du médecin traitant et à respecter le parcours de soins prévu.
En connaissant le fonctionnement du remboursement des soins par une mutuelle santé et en appliquant ces conseils, vous optimiserez votre prise en charge et limiterez vos frais de santé tout au long de l’année.
